RICHIESTA DI CERTIFICAZIONI

Il/La sottoscritto/a nato/a a () il residente a () in Via/Piazza n.

Codice fiscale Telefono/Cellulare

Mail PEC

CHIEDE

per se stesso

relativamente a

nato/a a	() il

residente a	()

in via/piazza	n.

in qualità di

IL RILASCIO DELLE SEGUENTI CERTIFICAZIONI

Certificato di residenza

Certificato storico di residenza alla data del

per il seguente motivo

Certificato di stato di famiglia

Certificato storico di stato di famiglia alla data del

per il seguente motivo

Certificato anagrafico di nascita

Certificato anagrafico di nascita con paternità e maternità alla per il seguente motivo

Certificato di cittadinanza

Certificato di stato libero

Certificato di convivenza di fatto

Certificato di unione civile

Iscrizione liste elettorali – godimento diritti politici

altro certificato

In bollo

In esenzione da bollo per il seguente uso:

società sportive (art. 8-bis TAB. B DPR. 642/1972)

processuale (art. 18 DPR. 30/05/2002 n. 115 e circ. AE 14/08/2002 n. 70/E)

C.T.U. nominato dal Tribunale o dal PM; curatore fallimentare (art. 16 TAB. B DPR. 642/1972)

interdizione, inabilitazione, amm. di sostegno (art. 13 TAB. B DPR. 642/1972 e circ. Min. Giust. 05/02/2007)

adozione, affidamento, tutela minori (art. 13 TAB. B DPR. 642/1972 e art. 82 L. 184/1983)

separazione personale e divorzio (art. 19 L. 74/1987)

elettorale (art. 1 TAB. B DPR. 642/1972, esente da diritti di segreteria L. 604/1972)

pensione estera (art. 9 TAB. B. DPR. 642/1972)

altro motivo di esenzione

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Utilizziamo – anche tramite collaboratori esterni – i dati che La riguardano esclusivamente per nostre finalità istituzionali, anche quando li comunichiamo ad altri Enti pubblici o a terzi privati. Informazioni dettagliate, anche in ordine alle modalità di esercizio del Suo diritto di accesso e agli altri Suoi diritti, sono riportate sull’informativa disponibile sul sito web del Comune www.comune.canossa.re.it nella sezione “Privacy”.

Luogo e data ,	_________________________

(firma)

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