All'Ufficio Anagrafe

Il/La sottoscritto/a nato/a a () il residente a () in Via/Piazza n.

Codice fiscale Telefono/Cellulare

Mail PEC

in qualità di:

proprietario

locatario (in questo caso vanno indicati obbligatoriamente anche i dati del proprietario)

Sig./ra

residente a	()

in Via/Piazza	n.

comodatario (in questo caso vanno indicati obbligatoriamente anche i dati del proprietario)

Sig./ra

residente a	()

in Via/Piazza	n.

dell’immobile sito in () all’indirizzo di via/piazza n.

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000

DICHIARA

di aver regolarmente ceduto l’immobile in locazione con contratto stipulato con scrittura privata in data

oppure

di aver messo a disposizione l’immobile a titolo gratuito (comodato d’uso, ospitalità, vincoli familiari ecc.)

al/alla Sig./Sig.ra

nato/a a	() il

e ai seguenti suoi familiari/soggetti coabitanti:

Informativa per il trattamento dei dati personali ai sensi dell’art 13 del GDPR - Regolamento generale sulla protezione dei dati (UE/2016/679)

Utilizziamo – anche tramite collaboratori esterni – i dati che La riguardano esclusivamente per nostre finalità istituzionali, anche quando li comunichiamo ad altri Enti pubblici o a terzi privati. Informazioni dettagliate, anche in ordine alle modalità di esercizio del Suo diritto di accesso e agli altri Suoi diritti, sono riportate sull’informativa disponibile sul sito web del Comune www.comune.canossa.re.it nella sezione “Privacy”.

Luogo e data ,	_________________________

(firma dal proprietario/locatario/comodatario)

Attenzione: è necessario allegare fotocopia del documento di riconoscimento del proprietario/locatario/comodatario.

La presente dichiarazione dev’essere allegata e consegnata contestualmente al modello ministeriale di dichiarazione di residenza.